医療事務のレセプト業務とは？役割と業務の流れについてご紹介｜医療事務の資格講座なら日本医療事務協会

レセプト業務とは、医療機関の収入に直接かかわる責任あるお仕事で、請求業務ともいわれます。私たちが病院で目にする受付や会計などの窓口業務と違い、裏方のお仕事ですからどんな業務なのかご存じない方がほとんどかもしれません。医療事務のさまざまな業務の中でも特に専門性が高い業務ですから、医療事務のスペシャリストを目指す方にはぜひ知っていただきたい知識のひとつです。ここでは、レセプトの役割や業務の流れについて基礎からわかりやすくご紹介したいと思います。

| レセプトの役割は

レセプトはドイツ語の「Rezept」、英語の「receipt」が変化してできた言葉で、「診療報酬明細書」ともいいます。医療機関が「診療」したことで得る「報酬」を受け取るための「明細書」といえばイメージしやすいかもしれません。

ここで注意したいのは、患者さまが窓口や精算機でお会計を済ませた時に受け取る明細書はレセプトではないということ。それでは、レセプト（診療報酬明細書）はなにをするために必要なのでしょうか。

日本ではすべての国民がなんらかの公的医療保険に加入することが義務付けられていて、保険証を提示すれば全国どこの医療機関ても「保険診療」を受けることができます。この時、医療費の最大3割を患者が、残りの7割は患者が加入する医療保険の運営団体（保険者）が負担する仕組みになっています。

そのため、医療機関は診察当日に患者に請求する医療費とは別に、残りの医療費を患者さまが加入する保険者に請求しなくてはなりません。この時に提出される請求明細書がレセプトです。患者さまへの請求は診察のたびですが、レセプトは患者ごとに医療費1ヶ月分を集約して作成されます。

レセプト業務は、医療費の7割分を確実に得るための重要なお仕事。提出したレセプトに間違いや不備がある場合には、支払いが遅れるばかりか支払いを認められないケースもあり、その責任は重大です。

※患者さまの自己負担の割合は、保険の種類や年齢によって異なります。

レセプトの役割を知る　3つのポイント

１：私たちはなんらかの公的医療保険に入る義務があり、保険診療を受けることができる。（国民皆保険制度）

２：保健医療の場合、患者は医療費全体の最大3割を負担し残りは医療保険を運営する保険者が負担する。

３：保険者への請求明細書が「レセプト」で、月に1回、患者ごとにまとめて作成される。

| レセプト提出から支払いまでの流れ

医療機関の作成したレセプトは、医療費を支払う保険者ではなく、審査支払機関という第三者機関に提出されます。

査支払機関は読んで字のごとく、医療機関から提出されたレセプトの内容を「審査する業務」と、医療機関に医療費の保険負担分を「支払う業務」を行います。レセプトの審査を保険者ではなく、第三者機関が行うのは、審査・支払業務の迅速化と、審査の公正性を保つためです。

レセプトの提出を受けた審査支払機関は、「ルール通りに正しく算定されているか」や「患者の病名に対して診療行為や処方された薬が妥当か」など請求内容を細かくチェックします。その後、問題がなければ審査支払機関から保険者に診療報酬が請求されます。

次に、請求を受けた保険者側でもチェックが行われ、ここでも問題がなければ審査支払機関を通じて医療機関に診療報酬が支払われます。

つまり、医療機関と保険者は直接のやり取りをすることはなく、医療機関からの請求も保険者からの支払もすべて審査支払期間を通して行うということです。

審査支払機関とは

審査支払機関には、社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会という2つの機関があり、各都道府県に47の支部が設置されています。前者は健康保険・協会けんぽ・共済組合を、後者は国民健康保険と後期高齢者医療制度の審査を担当しています。

 | レセプトに関連する具体的な業務とは？

現在、診療報酬はオンラインでの請求が原則とされているため、レセプトに関連する業務はすべてレセコン（レセプトコンピュータ）と呼ばれる専用コンピュータを使って行われます。レセプトの提出は翌月の10日までという決まりがあるため、以下に記載するSTEP２以降のレセプト業務は、月末から月初にかけて集中的に行われます。

STEP１　レセコンに診療情報を入力

レセプト作成のベースになる診療情報をカルテから読み取りレセコンに入力しします。外来患者の診療情報は来院のたびに入力し、このデータをもとに患者の窓口負担額が計算されます。入院患者の診療情報は入院費の支払いに合わせて月に数回入力されるのが通常です。

一般的なレセコンでは、診療行為に応じた英数字からなるコードや品番が設定されているため、入力すれば医療費が自動反映されます。さらに電子カルテと一体化しているレセコンであれば、医師がカルテに入力した内容がそのまま反映されるため入力業務は必要ありません。

STEP２　レセコンからレセプトを出力

ここからが、いわゆるレセプト業務です。STEP1で入力し蓄積したデータから、レセプトを作成します。日々の入力業務が正しく行われていれば、レセコンがひと月分の診療報酬を自動で集約してくれますから、医療事務スタッフが行うのはレセコンからレセプトを出力する作業だけです。レセプトは患者ごとに作成しますから、大学病院など外来患者や入院患者が月に数千にものぼる大病院では、患者の数だけ出力する手際の良さが求められます。

STEP３　レセプトの点検

出力したレセプトに不備や間違いがないか点検することをレセプト点検（レセプトチェック）といい、医療事務の中で最も知識と経験が必要とされる業務です。

具体的には、「保険証の記号･番号や有効期限等が正しく入力されているか」「記載されている傷病名と診療行為や処方薬に整合性があるか」などを細かく確認していきます。医師のカルテがルール通りに記載されていない可能性も、レセコンに入力ミスがあることも考えられます。ヒューマンエラーによる入力ミスが見つかった場合には、速やかに修正します。

 STEP４　医師への確認

レセプトに記載されている傷病名と診療行為や処方薬に整合性が取れないと判断した場合には担当医師の確認を取り、修正が必要であれば速やかに対応します。

例えば、気管支喘息の患者さまに肺炎を疑ってレントゲンを撮った場合、傷病名が「気管支喘息」ではレントゲン撮影が適応外となり整合性が取れません。このような場合は医師の確認を取り、傷病名に「肺炎の疑いあり」を追加するといった修正をします。

このように不備のあるレセプトがそのまま提出された場合は、レセプトが戻されて再提出を求められることや、医療機関が受け取る診療報酬が減額されることもあります。これらは、医療機関側の大きな負担となるためできるだけ避けなければなりません。

STEP５　審査支払機関への提出

完成したレセプトは、診療報酬請求書と合わせ審査支払機関に提出します。審査支払機関では、提出されたレセプトを厳重にチェックしていき、万が一誤りや整合性がとれないものが見つかれば、医療機関に差し戻します。

＜レセプトの返戻・査定＞

■返戻：審査支払機関や保険者によるレセプトチェックで、「不備」や「誤り」があると判断された場合は医療機関にレセプトが差し戻されることがあり、改めて請求しなおさなければなりません。これを返戻といいます。

■査定：診療内容が「過剰」や「不必要」、「処方内容が適切でない」などと判断されてしまうと支払額が減額されることもあり、これを査定といいます。

返戻があれば医療費の支払いが当初の見込みよりも遅れてしまいますし、査定されれば請求した医療費の一部が得られないわけですから、医療機関にとっては大きなダメージになります。

レセプト点検（レセプトチェック）は、これらの査定・返戻を防ぐとても重要な業務です。

 | レセプトの業務スキルを上げる方法

レセプト業務には、医療保険制度や診療報酬の算定ルールはもちろん、傷病名と診療行為や処方薬との関係に至るまで専門性が高く幅広い知識が求められます。どんな仕事も同じですが、その道のスペシャリストになるためには知識と経験の積み重ねが必要です。時には「査定」や「返戻」といった失敗を繰り返しながら、いずれは一目見れば患者情報の不備や病名と診療内容の違和感に気づくことができるようになります。

また、はじめてレセプト業務をを任された方や将来はレセプト業務まで担当できるようになりたいという方なら、医療事務の基礎知識に加えてレセプト点検のコツを学んでおくのがおすすめです。現在の医療機関はIT化が進み、レセプト自体はレセコンが作成してくれますから、レセプト業務といえばレセプト点検といって過言ではありません。実務につく前に点検ポイントが理解できていれば、スキル習得の速さに大きな違いが生まれるからです。

 | 日本医療事務協会のレセプトチェック講座

日本医療事務協会では、医療保険制度や診療報酬の算定ルールを学ぶ「医療事務講座」のステップアップ講座として「レセプトチェック講座」をご用意しています。具体的には、患者さまの病名に対して検査や治療、処方された薬が適切かどうかなどを、さまざまな症例のレセプトを使って点検していきます。点検するポイントの解説と実習を繰り返すことで、未経験の方でも短期間でレセプト点検のコツをつかむことができます。

日本医療事務協会のレセプトチェック講座